个人健康状况申报表

个人健康状况申报表姓 名性 别年 龄身份证号手机号码工作单位 月 日～ 月 日旅居史、接触史、发热史“三史”情况（开学报到前14天）是否有境外旅居史是□否□是否有高、中风险地区旅居史是

个人健康状况申报表 性别 年龄 姓名 手机号码 身份证号 工作单位 “”14 月日～月日旅居史、接触史、发热史三史情况（开学报到前天） □ 否 是否有境外旅居史 □ 是 □ 否 是否有高、中风险地区旅居史 □ 是 □ 否 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 □ 是 □ 否 是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 □ 是 □ 否 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 □ 是 □ 否 密切接触的家属及同事是否有发热等症状 □ 是 □ 否 密切接触的家属及同事是否有高中风险地区及境外旅居史 □ 是 □ 否 是否接种新冠肺炎疫苗 □ 是 □□ 本人月日以来是否有以下症状：是否 □□□□□ 发热（体温：）乏力咽痛咳嗽腹泻其他 其他需要说明的情况：