个体化健康教育活动记录表

个体化健康教育活动记录表姓名性别年龄联系电话现住址个体化健康教育方式门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放

个体化健康教育活动记录表 性 年 姓名 联系电话 别 龄 现住址 □预防接种指导□ 妇幼保健指导□ □ 门诊诊疗产后访视高血压随访 个体化健 □□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ □ 糖尿病随访发放宣传材料 康教育方 □□ □ 面对面访谈饮食（用药）指导其他 式 个体化教育对象 □□ □□ 儿童□ 门诊诊疗病人高血压病人糖尿病人产后访视病人 （人群）类型 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ □ 其他 个体化教育工作人员 个体化教育时间 □□ □□ 患者家中医院门诊村卫生室下乡体检 个体化教育地 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 点（场所名称 ） 现 存 主 要 健 康 问 题 按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 健 危 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 减体重□（目标 ） 康 险 预防伤害□ 保持心理平稳□ 建议接种疫苗□ 指 因 其他□ □其他 导 素 意 控 见 制 个体化教育负责单 □□ 村（社区）卫生室 果庄卫生院卫生院 位 宣教医生签字：受教人签字：