医院感染病例调查上报表

------------- 精选文档 -----------------医院感染病例调查上报表病人姓名：入院日期：年月日住 院 号：出院日期：年月日性别：□男□女住院天数：天年龄：诊断：住院费用：元科

------------------------------ 精选文档 医院感染病例调查上报表 年 月 日 病人姓名： 入院日期： 年 月 日 住院号： 出院日期： 天 性 别：□男 □女 住院天数： 断： 年 龄： 诊 住院费用： 元 科 室： 感染日期： 年 月 日 上报医生： 上报日期： 年 月 日 预 后 ： □ 治 愈 □ 好 转 □ 无 变 化 □ 恶 化 □ 死 亡 □泌尿道 感染部位：□上呼吸道 □下呼吸道 □胸膜腔 □表浅切口 □胃肠道 □病毒性肝炎 □腹腔内膜组织 □血管相关 □深部切口 □器官腔隙 □细菌性脑膜炎 □烧伤部位 □输血相关 □菌血症 □皮肤软组织 □其他 □ 直 接 死 亡 医院感染与原发病预后的关系：□无影响 □ 加 重 病 情 □ 促 进 死 亡 危险因素： □否 泌尿道接管：□是 □否 动静脉插管：□是 □否 使用呼吸机：□是 □否 免疫抑制剂激素：□是 放疗、化疗：□是 □否 刀： 手术日期：年月日主 分钟 手术名称：手术时间：小时 □非全麻 IIIIII 伤口类型：□□□麻醉类型：□全麻 急诊手术：□是□否