进入暗涵、暗渠作业安全审批表

进入暗涵、暗渠作业安全审批表工程名称建设单位监理单位施工单位主要危险因素作业部位、内容填报人作业人员监护人采样 分析 数据检测项目氧含量有毒有害气体、可燃性气体、粉尘浓度检测人检测结果

进入暗涵、暗渠作业安全审批表 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 主要危险 因素 作业部位、 填报人 内容 作业人员 监护人 有毒有害气体、可燃性气体、粉尘浓度 采样 检测项目 氧含量 检测人 分析 数据 检测结果 检测时间 作业起止时 自年月日时分始至年月日时分 间 确认安全措施符合要求（签名） 序号 主要安全措施 现场负责人 专职安全员 作业监护人 （班组长） 作业人员作业安全教育、交底 1 连续测定的仪器和人员 2 测定用仪器准确可靠性 3 应急拦截救援口（第二逃生口）、救 4 援设备和器材 通风设备、通风排气情况 5 氧气浓度、可燃性气体、有毒有害气 6 体检测结果 照明设施 7 个人防护用品及防毒用具 8 联动机制建立情况 9 通讯装备配备情况 10 进出口通道无阻碍人员进出的障碍物 11 其它补充措施： 12 专职安全员意见： 项目经理意见： 签名：时间： 签名：时间： 注：1.每一处暗涵、暗渠作业部位应每次作业前应进行审批（当停工后复工或作业环境、工 艺条件改变时必须重新进行审批），保存周期一年，以供随时查阅。 2.每一处暗涵、暗渠作业部位开工前，施工单位应书面明确该部位作业监护人、现场负责人、