孕妇门诊病历书写范文如何写好产科门诊病历

孕妇门诊病历书写范文如何写好产科门诊病历 摘 要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽视产科门诊病历。其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及

孕妇门诊病历书写范文如何写好产科门诊病历 摘要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽 视产科门诊病历。其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊 娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及胎儿的发生发育情况 作一详细的记录。既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了 异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。通过科学的分析判断，发现 问题，立即治疗，指导分娩。由此可见门诊产科病历的书写十分重 要，书定要在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻 辑。下面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作法。 主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa， 平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、 利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检 查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月 30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休 息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊 检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立 即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕 反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感 冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道