患者健康管理信息表

患者健康管理信息表填表日期 患者信息一般信息姓名 性别 □男 □女 联系电话 出生日期

患者健康管理信息表 填表日期 患者信息 姓名性别□男□女联系电话 出生日期婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶 一般信息 家庭住址 您平时就诊医生 医院科医生 是 最近一次体检时 年月日 间体检 家族史和既往史 □高血压□糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□心脏病 家族史（包括父 □中风□肾病□肝炎□胃炎/胃溃疡□癌症 母、兄弟、姐妹、 祖父母） □ □哮喘□慢阻肺□抑郁症其他 □高血压□糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□脑梗死 □冠心病□心律失常□肾病□胃炎/胃溃疡□肝炎 □癌症□哮喘□慢阻肺□甲亢/甲减□抑郁症 既往病史 □焦虑□失眠□骨质疏松□胃炎/胃溃疡 □ 其他 心脏：□支架□搭桥□起搏器 既往手术史