高值药品事前审核表

附件 3高值药品事前审核表（样表四）姓名性别年龄身高体重本身份证号码单位名医保编码称人申认定机构名称参保地医保经办机构名称请事前审核的病种事前审核通过的病种医生签章事前审核未通过病种年月日认建议治疗方