无锡市基本医疗保险门诊特殊病种治疗登记表

无锡市基本医疗保险门诊特殊病种治疗登记表参保人姓名性别年龄公民身份号码医保类别□职工基本医保 □居民基本医保联系电话疾病诊断首次治疗方式（勾选）□手术 □放疗、化疗 □保守治疗