用药错误鱼骨图

认 知护 理 人 员习惯性思维定式其 他环 境医护未及时沟通环境嘈杂，干扰工作身份识别错误未遵守“三查七对”药品查对错误人员业务水平不足人员少，工作量大机械执行口头医嘱交接班不