前方出血病历书写模板

主诉：右眼被手碰伤后视物模糊、疼痛11小时。现病史：患者昨晚3时许不慎被手碰伤右眼，遂感右眼视物模糊、疼痛伴头痛。患者未 在意，右眼疼痛逐渐加重，并感恶心，未呕吐。患者遂于今日来我院门诊就诊，门诊以“

11 主诉：右眼被手碰伤后视物模糊、疼痛小时。 3 现病史：患者昨晚时许不慎被手碰伤右眼，遂感右眼视物模糊、疼痛伴头痛。患者未在 意，右眼疼痛逐渐加重，并感恶心，未呕吐。患者遂于今日来我院门诊就诊，门诊以“右眼外 伤性前房积血”收入院。患者自发病以来无发热恶寒、视物变色、变形等症，。现患者一般情 况良好，右眼视物不清，眼痛伴头痛，觉恶心，夜寐不安，饮食可，二便正常。 既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病病史。否认有肝炎、结核等传染病病史及密切接 触史，无其他重大外伤史、手术及输血史。无药物及食物过敏。预防接种史随当地。 个人史、婚育史、家族史：出生于原籍，现居本地，否认外地久居史及疫区接触史，无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。适龄结婚，配偶及子女均健康。 否认家族性遗传病及传染病史。 中医望、闻、切诊：患者精神良好，表情痛苦，面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未 闻及异常气味，舌黯，脉涩。 以上所述内容记录属实，患者或家属签名： 体格检查 T36.0P64R16BP150/90mmHg 次/分次/分 ℃ 患者老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合作。 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常，五官端正。颈软，气 管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、怒张。胸 64 廓对称，双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率次/分,律齐，各瓣膜 听诊区未闻及明显病理性杂音，心音低钝。腹软，未扪及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形， 活动自如。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 0.570mmhg,16mmhg 专科情况：眼科检查：远视力右眼前手动，左。眼压右左。右眼睑 未见明显异常，结膜下可见出血。角膜水肿，表面可见大泡，前房深浅可，下方可见血液平面， 瞳孔散大，对光反应（一）。晶体及眼底窥不清。 辅助检查 2013-01-1470mmhg,16mmhg 眼压右左 初步诊断： 中医诊断：撞击伤目（右） 气滞血瘀 L 西医诊断：外伤性前房积血（右） 2 .继发性青光眼（右） 3 .外伤性瞳孔麻痹（右） 2013-01-14,14:00 首次病程记录 病例特点： 1 11 .老年男性，右眼被手碰伤后视物模糊、疼痛小时。 2 .发病急，右眼被手碰伤后即觉视物模糊、疼痛。 3 T36.0,P64R16BP150/90mmHgo .体检：次/分，次/分，眼科检查：远视力右眼前手 ℃ 0.570mmhg,16mmhg 动，左。眼压右左。右眼睑未见明显异常，结膜下可见出血。角膜水肿， 表面可见大泡，前房深浅可，下方可见血液平面，瞳孔散大，对光反应（一）。晶体及眼底窥