临汾城镇居民医疗保险参保信息变更登记表

临汾市城镇居民医疗保险参保信息变更登记表姓 名身份证号性 别联系电话变更时间人员类别 变 更□　1、普通成年人 □ 5、普通未成年人□ 2、成年代保对象