示范性乡镇（街道）社区（老年）学校、村（社区）学校（学习中心）申报表、评估指标体系（试行）

附表1示范性乡镇（街道）社区（老年）学校、村（社区）学校（学习中心）申报表申报单位：（公章） 申报日期： 年 月 日机构名称机构类型口乡级社区（老年）学校 口村级社区（老年）学习中心口乡级“长者食堂

1 附表 示范性乡镇（街道）社区（老年）学校、村（社区） 学校（学习中心）申报表 申报单位：（公章）申报日期：年月日 机构名称 口乡级社区（老年）学校口村级社区（老年）学习中心 口乡级“长者食堂+学堂”口村级“长者食堂+学堂” 口乡级乐龄学堂口村级乐龄学堂 机构类型 口乡级五星级养老机构口村级五星级养老机构 口乡级养老服务示范基地口村级养老服务示范基地 口其他 主管部门 详细地址 联系电话 负责人 职务 手机号码 联系人 职务 学习成果展示厅 2 口有口无 办学场地面积 M （廊） 2 2 图书室 间 功能教室 间 M M 其 中 2 2 活动室 间 普通教室 间 M M 电子图书 册 纸质图书 册 办学基础 办学经费来源 情况 专兼职教师 人 专职管理人员 人 上一年度举办学 次 志愿者人数 人 习活动次数 学习活动参与人次 次 开设课程门数 门 数字化学习网站 □有（网址 _______________________ ）口无