参保单位延长工伤认定申报时限申请表

参保单位延长工伤认定申报时限申请表申请人联系人联系地址联系电话受伤害职工居民身份证号码伤害事 故简要 经过申请延期原因及期限申请单位（盖章）：申请时间： 年 月日社会保险行政部门处理意见年 月日备注1