武汉市社会保险医疗费用申报表

武汉市社会保险医疗费用申报表单位（社区）名称（盖章）： 险 种：职保□ 居保□ 工伤□ 生育□ 离休□ 伤残□参 保 人 信 息姓 名　　　　　社保卡号　　联系电话　

武汉市社会保险医疗费用申报表 险种：职保□ 居保□ 工伤□ 生育□ 离休□ 伤残□ 单位（社区）名称（盖章）： 参 姓名 社保卡号 保 联系电话 身份证号 人 信 电子邮箱 现家庭住址 息 代 办 姓名 身份证号 人 联系电话 电子邮箱 信 息 急 1、市内急救 2、市外急救 备注: 填报要求见填 就诊类别 报说明第三条 救 3、市内无卡 4、常驻外地、易地安置人员报销 申 就诊医院 住院时间 1.门诊病历，2.CT、B超、心电图的等检查报告复印件， 请 附报资料 3.社保卡和身份证复印件。 是否死亡 住院总费用 易地安置人员划 备注： 1 2 参保人社保卡金融账户 卡 填报要求见填 划其他银行卡、存 报销费用 报说明第四条 4 5 划参保人员养老存折 折 划拨方式 单位代发 6 交通银行卡 3 各险 种申 报要 求 附报 资料 名称 工 生 职 伤残 居保 离休 医 伤 育 保 疗 费用资料原件：①发票②住院费用汇总清单 费 住院病历资料复印件：③出院小结④病案首页⑤临时医嘱 用 1 √ ⑥长期医嘱⑦手术记录和麻醉记录（手术患者附报）⑧门 √ √ √ √ √ 申 (急)诊病历及检查报告单、病理检查报告⑨社保卡复印件⑩ 报 身份证复印件 √ 2 转院审批表 √ √ √ √ √ 3 √ 未成年人户口、监护人交通银行卡和身份证复印件 √ 4 √ √ √ √ 外地医院等级证明 √ 5 √ 工伤认定书 6 √ 生育保险就医登记表 7 √ 大学生医保：实习、休学者附学校证明 √ 8 √ √ √ √ 代办人身份证复印件 √ 9 其他： 受理 复核人： 人：