大型设备检查协作转诊单

大型设备检查协作转诊单（存根）（患者健康档案号： 转诊编号： ）姓名： 性别: 年龄: 联系电话: 转往医疗机构: 费别：职工医保居民医保民政救助自费转诊原因: 转回日期： 病情转归：痊愈 好转 死