ADR报告表(A4纸)

药品不良反应/事件报告表报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ *患者姓名：*性别：男□女□不详□