隐蔽工程检查验收记录（新表格）

隐蔽工程检查验收记录工程名称： 隐蔽编号:隐蔽部位图号隐蔽日期施工单位隐蔽检查内容监理(建设)单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年月 日（章）材料试验情况名称出厂合格证编号免试单号中砂

隐蔽工程检查验收记录 工程名称：隐蔽编号: 隐蔽部位 图号 隐蔽日期 施工单位 隐 蔽 检 查内 容 出厂合格证编号 名称 免试单号 监理 (建 材 设)单 DO3-O5-12O 中砂 位验 D03-06-I32 碎石 收结 料 论 SO6O 03-4-84 水泥 32.5R 试 Φ10 07961 D0304-I1-485 Φ12 06855 DO2-11-288 验 Φ14 5919 DO3-11-486 情 Φ20 5480 DO3-11-482 Φ22 2915 D03-11-489 况 监理工程师： Φ20 3323172 D03-11-617 （建设单位项目技术负责人） Φ22 3241499 DO3-11-168 年月日（章）