烟草证申请表

烟草专卖零售许可证申请表（个体）申请种类 （打“厂）□新办 □变更 □延续 □停业 □恢复营业□补办 □歇业 □年检申请人 照片 （1寸）字号名称经营者姓名许可范围卷烟、雪茄烟零售身份证号码供货单位联

烟草专卖零售许可证申请表（个体） □新办□变更□延续□停业□恢复营业 申请种类（打 “厂） □补办□歇业□年检 申请人照片 （1寸） 字号名称 经营者姓名 许可范围 身份证号码 卷烟、雪茄烟零售 联系电话 供货单位 经营场所（地址） 许可证有效期限 □自有□租赁 自年月日 经营场所权属 （打“厂） 至年月日 □其它 □个体 经济性质（打 “厂） 经营业态（打 □食杂店□便利店□超市□商场□烟酒商店 “厂） □集贸市场摊位□娱乐服务类□其他 申请事项：变更\延续\补办\停业\恢复经营\歇业说明： 申请事项的理由 （由烟草专卖局根 据情况填写） 在经营活动中，遵守烟草专卖法律、法规、规章，在许可证核定的经营地址亮证经营、明码标价。 服从烟草专卖行政主管部门的监督管理，自觉接受烟草专卖执法检查。不销售假冒伪劣、走私、出口 倒流及非法生产的烟草制品。不向未成年人售烟。不出租、出借、出让、涂改、伪造、变造烟草专卖 零售许可证申请人（代理人）签字：年月日 申请人应提交的材料： 1、申请人身份证原件及复印件一张（新办时提供）； 2、经营场所合法使用证明（房屋权属证明或房屋租赁协议）原件及复印件一张（新办、延续时 提供）; 3、申请人一寸免冠照片两张（新办时提供），七寸经营场所照片两张（新办、变更时提供）；4、经营 资金证明原件及复印件一张（新办时提供）； 5、字号名称预先核准通知书或相关证明原件及复印件一张（新办时提供）； 6、烟草专卖零售许可证（个体）正副本（年检、变更、延续、停业、歇业时提供）； 7、工商营业执照副本原件及复印件一张（年检、变更、延续时提供）； 8、烟草专卖零售许可证书面遗失证明或损毁情况说明（补办时提供）； 9、发证机关认为需要提供的其他材料。 审 发证机 受理 申请 查 关 （签章） 人 人 签字： 签字： 签字： 人 年月曰 年月曰 年月曰 年月曰 发证日期 许可证号码 备注