工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表用人单位（盖章）： 是否工程项目： 是口 否口职工姓名身份证号码伤（亡）时间联系电话联系地址邮政编码单位名称经办人姓名经办人电话联系地址邮政编码申请待遇项目一、工伤保险医疗、康复、辅

工伤保险待遇申请表 用人单位（盖章）：是否工程项目：是口 否口 职工姓名 身份证号码 伤（亡）时间 联系电话 联系地址 邮政编码 单位名称 经办人姓名 经办人电话 联系地址 邮政编码 一、工伤保险医疗、康复、辅助器具待遇（打 ● 工伤医疗费；口.住院伙食补助费；口异地交通食宿费； 口. 1.23.4 工伤康复费；口.辅助器具配置（更换）费。 5 发票总计： _________ 张；金额总计：¥ ________________ 元； 申请待遇项目 其中：医疗保险垫付金额：¥ _______________ 元。 二、工伤保险伤残待遇（打"Y”）： 一次性伤残补助金；口.伤残津贴；口生活护理费； 1. 23. ● 一次性工伤医疗补助金。 4. ● 工伤保险医 银行名称 _______________ 银行 ___________ 支行（分行） 是否社保卡 疗、康复、辅 账户户名 口是 口否 助器具待遇发 银行账号 放账户信息 银行名称 _______________ 银行 ___________ 支行（分行） 工伤保险伤残 是否社保卡 账户户名 待遇发放账户 口是 口否 信息 银行账号 □用人单位，单位经办人签名： 日期：年月日 巾请人 □工伤职工或其近亲属签名： 日期：年月日