新农合门诊大病申请表

金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号：№ 姓 名性 别年 龄医疗证号361027家 庭 住 址____病 种是□否□首次确诊主要症状及病史：常用药物及检查项目：