山西大学教育发展基金会困难学生励志助学金申请审批021—2022学年

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山西大学教育发展基金会困难学生励志助学金申请审批表 （2021—2022 学年） 姓名 性别 出生年月 政治 民族 籍贯 面貌 （一寸照片） 学院 专业 本人 情况 学号 年级 身份证号 联系电话 一卡通账号 家庭人口总数 家庭月收入 家庭 经 人均月收入 收入来源 济情 况 家庭住址 邮政编码 本学年综合测评排名： _____ （名次/总人 本专业成绩排名： _______ （名次/总人数） 学 数） 习成 绩 本学年开设课程一门 有无不合格课程：有口；无口 申 请理 由 申请人签名：年月日 院系 审核 意见 负责人签字（盖章）年月 日 学校 审核 意见 负责人签字（盖章）年月 日 注：此表一式三份，院系一份、基金会二份；其他支撑材料一份 山西大学教育发展基金会制