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姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 门诊ID: 住院ID:病史陈述者： 与患者的关系： 联系电话：来院方式：口呼叫120 口转院 口自行来院 口院内发病 □其他发 病 现 场抵达现场接诊至完成初步诊断。

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