药品不良反应报告表(模版)

附表1药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表（书写模版）首次报告□ 跟踪报告□ 编码：

化妆品不良反应报告表【范本模板】

附件 1化妆品不良反应报告表报告表编号： 报告类型： □一般 □严重报告单位名称:报告单位类型: □医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其他患者/消费者姓名: 性别： □男 □女联系电话：

化妆品不良反应报告表资料

附件1化妆品不良反应报告表报告表编号: 报告类型：□一般 □严重报告单位名称:报告单位类型:□医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其他患者/消费者姓名: 性别：□男

化妆品不良反应报告表

化妆品不良反应/事件报告表报告表编号*报告类型：口一般□严重*报告来源：口医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人口其他 *患者/消费者姓名：*性别：民族：年龄： （岁）联系电话：通讯地址：化妆品过敏史

化妆品不良反应报告表(模板)

附 录 A化妆品不良反应报告表报告表编号报告类型 : □一般□严重报告单位名称报告单位类型：□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□其他一、患者 / 消费者基本信息姓名性别年龄岁民族 _____体

化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表

.化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表化妆品不良反应报告表（报告单位填写）报告表编号: 报告类型： □一般 □严重报告单位名称:报告单位类型: □医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业

药品不良反应报告表电子

制表单位：国家食品药品监督管理局药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单

化妆品不良反应报告表

化妆品不良反应报告表（试行）报告表编号报告单位名称报告单位类型医疗卫生机构 □ √ 生产企业 □经营企业 □使用机构 □个人□ 其他□患者姓名性别年龄（岁 )体重(kg)联系电话有无化妆品过敏

药品不良反应报告表

药品不良反应报告表 患者姓名： 性别： 民族： 体重： （kg）年龄：既往（家族）药品不良反应/事件情况（无或有；有请说明）：原患疾病： 病历号/门诊号：

药品不良反应事件报告表

药品不良反应/事件报告表患者姓名：性别：出生年月：年龄：民族：体重：原患疾病：病历号/门诊号:联系方式：家族药品不良反应/事件：不详 无 有既往药品不良反应/事件： 不详

化妆品不良反应报告表

化妆品不良反应报告表报告表编号报告类型□一般 □严重报告单位名称报告单位类型□医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其他患者/消费者姓名性别□男 □女民族 年龄（岁）体

化妆品不良反应报告表(新)

义乌市某化妆品有限公司不良反应报告表（化妆品）报告编号报告单位名称报告单位类型口医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □使用机构 □个人 口其他患者姓名性别年龄 （岁）体重(kg)联系电话有无化妆品