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不良事件鱼骨图分析 料制度环节治疗班没有及时更改病人信息护士与患者唱对方法错误未更改输液瓶签上患者信息晚班核对大型输液不仔细未使用两种及以上方法核对病人护士核对时声音小护理班三查七对不到位责任护士

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For personal use only in study and research; not for commercial use 不良事件鱼骨图分析 仅供个人用于学

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不愿意得罪同事上报奖励少担心给科室带来负面影响奖惩措施不及时重视程度不够担心引起医疗纠纷上报程序繁琐宣传、培训不到位培训不到位理解不到位科室因素培训不到位对不良事件概念不清、认识不到位上报意识缺乏不良

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姑息医学科不良事件分析讨论分析讨论时间：2012年12月5日参加人员：讨论内容：职业暴露护士姓名董春梅、王书梅性别女、女年龄24、25职称护士、护士发生时间2012年12月3日02:00