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医院处方笺（药物临床试验专用）项目名称或编号：受试者姓名性别出生日期科室筛选编号临床诊断随机编号随访时间备注：需写清楚药物号，数量，用法用量及服用方法等研究者：日期：发药人：核对人：日期：领药人：日期

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