四川医疗保障定点医疗机构申请表参考模板

附件 1医疗保障定点医疗机构申请表（ 参 考 模 板 ）申请单位：__________________申请时间： 年 月 日填写说明－1－一、本表采用打印版，要求内容真实。二、“申请业务内容”一栏是指

贵州省医疗保障定点零售药店申办受理表

贵州省医疗保障定点零售药店申办受理表药店名称申请人联系电话 申请时间申请人签字•.年 月 日受理单位受理人受理编号 受理时间经审核，提交申请资料齐全，符合受理条件，予以建档受理:1.本表仅作为受理凭证

贵州省医疗保障定点医疗机构申请表

贵州省医疗保障定点医疗机构申请表医疗机构名 称医疗机构地 址法定代表人身份证号码执业许可证登记号或营业执照统一社会信用代码发证日 期医疗机构类 别医疗机构经营性质医疗机构级 别注册床位数是否公立医 院

绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表

绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整 清楚，内容真实。二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营

定点零售药店医疗保障信用评价

定点零售药店医疗保障信用评价 一、医疗保障信用画像基于基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价五大要素刻画定点零售药店的信用形象（详见图2）。 图2  定点零售药店医疗保障信用评价模型设计示意

医疗保障定点零售药店评估表

医疗保障定点零售药店评估表指标 类型序 号评估项目及分值评分标准自评 情况评估 情况础标 基指1经营时间在注册地址是否已正式经营3个月以上，〃否〃即为不合格。2药师配备药店是否至少有1名取得执业药师资

嘉善县医疗保障定点医疗机构服务协议签约申请表

嘉善县医疗保障定点医疗机构服务协议签约申请表申请单位（印章）:申请日期:填写说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）：.医疗

浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表

附件1浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹

华蓥市医疗保障定点医疗机构申请表2022

医疗保障定点医疗机构申请表申请单位： 申请时间： 年 月 日填写说明一、本表采用打印版，要求内容真实。二、“申请业务内容「栏是指开展“门诊”、“住院”或“门诊 +住院”。三、“医保职能部门”一栏是指医

苏州市医疗保障定点医疗机构协议管理申请表

附件1苏州市医疗保障定点医疗机构协议管理申请表申请单位： 申请时间: 附表4苏州市医疗机构医技人员名册序号姓名性别身份证号码职称专业证书编号123456789单位名称（盖章）:申报时间 年 月 日

青海省医疗机构医疗保障定点纳入申请表

青海省医疗机构医疗保障定点纳入申请表  申请单位：   统一社会信用代码  所有制形式  医疗机构等级  单位地址  联系人  执业许可证号 开户银行名称 开户银行账号  类别  医生 卫生 执业医师

青海省医疗机构医疗保障定点纳入申请表

青海省医疗机构医疗保障定点纳入申请表  申请单位：   统一社会信用代码 所有制形式  医疗机构等级  单位地址  联系人  执业许可证号 开户银行名称 开户银行账号  类别  医生 卫生 执业医