新增医疗服务价格项目申请表

新增医疗服务价格项目申请表申报单位： 申报日期： 年月 日项目名称综合医疗服务类：一般医疗服务 □ 一般检查治疗 □社区卫生服务及预防保健项目 □ 其他医疗服务项目 □医技诊疗类：医学影像 □ 超声检

新增医疗服务价格项目申请表

新增医疗服务价格项目申请表申报单位： 申报日期： 年 月 日项目名称 项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务 □ 一般检查治疗

新增医疗服务价格项目申请表

新增医疗服务价格项目申请表申报单位： 申报日期： 年 月 日项目名称 项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务 □ 一般检查治疗

1.新增医疗服务价格项目申请表-附件1

附件1新增医疗服务价格项目申报表申报单位： 申报日期： 年 月 日项目名称 项目类别综合类：综合医疗服务 □诊断类：病理学诊断 □

新增医疗服务价格项目申请表

新增医疗服务价格项目申请表申报单位： 申报日期： 年 月 日项目名称 项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务 □ 一般检查治疗

某医院新增医疗服务价格项目申请表(共2页)

附表1： 天愿医院新增医疗服务价格项目申请表 填报单位：天愿医院 年 月项目名称项目类别项目编码计价单位申请理由：项目内

陕西省新增医疗服务项目申请表

陕西省新增医疗服务项目申请表申报单位申报时间新增项目名称拟定项目编码申报理由新增项目所属科室负责人联系电话平均每天诊治人次工作人员数量劳务成本（元）所用设备名称型 号设备价格（元）使用年限每人次

制定和调整医疗服务项目价格申请表

制定和调整医疗服务项目价格申请表申报单位：申报日期： 年 月 日项目名称项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务 口 一般检查治疗 口社区卫生服务及预防保健项目口其他医疗服务项目 口医技诊疗类：医学影像

制定和调整医疗服务项目价格申请表

制定和调整医疗服务项目价格申请表申报单位： 申报日期： 年 月 日项目名称 项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务 □ 一般检查治疗 □

新增医疗服务项目价格备案表

新增医疗服务项目价格备案表单位名称（公章）：序号项目建议编码项目名称项目内涵除外内容计价单位计价说明拟定价格（元）院领导签字:联系人:联系电话:填报日期:

2021湖南省公立医疗机构特需医疗服务价格项目新增申请表

湖南省公立医疗机构特需医疗服务价格项目新增申请表申报项目名称： 申报单位： （盖章）负 责 人： 填 表 人： 申报时间： 年 月 日联系电话： 湖南省医疗保障局制项目名称项目类别计价单位项目编码

广西公立医疗机构新增医疗服务项目价格信息存档表

附件2广西公立医疗机构新增医疗服务项目价格信息存档表医疗机构（公章）：日期： 单位：元 1．项目编码　2．项目名称　3．项目内涵　4．内涵一次性耗材　5．除外内容