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不良事件 --- 患者摔倒鱼骨图原由剖析图人护理人员重视不够病人的安全意识淡漠对病人安全宣教力度不够安全意识差护 士患者自己执拗, 果断自行上卫生间家眷安全意识淡漠病 人风险意识差对病人病情掌握不到位