工伤认定简易程序申请表

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附件1:编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系 ：填表日期：武汉市劳动和社会保证局监制职工 性姓名 别出生 年月日身份证 号码个人 电脑号家庭

武义县职工工伤认定申请表

武义县职工工伤认定申请表报送日期： 经办人： 填报单位名称（章）： 填报人： 电话:发生工伤日期发生工伤地点伤（亡）者姓名性另I]身份证号码工种本工种 年龄伤程度 （亡、重、轻伤）备注事故简要情况：年

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填表说明⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。⒊事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。⒋伤害部位一栏填写受伤的具体部位。⒌诊断时

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濮阳市工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系地址：邮政编码：联系电话：填表日期： 年 月 日濮阳市人力资源和社会保障局 制

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