工伤认定申请表（范本）

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填 表 说 明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5．诊断时间一栏，职业

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编号:青岛市工伤认定申请表申请人：受伤害职工：是否参保：口是口否单位名称：单位注册地址：单位通讯地址：单位法定代表人：单位联系电话：填表时间：年 月青岛市人力资源和社会保障局监制职工姓名身份证号码身

工伤认定申请表

工伤认定申请表工伤认定申请表   申请人：   受伤害职工：   申请人与受伤害职工关系：   填表日期： 年 月 日  职工姓名性别出生日期   年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位

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编号：工伤认定申请表申请人： 受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部 制 职 工 姓 名性别出生年月日身

河南省工伤认定申请表

编号： 河南省工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系地址：邮政编码：联系电话：填表日期： 年 月 日河南省劳动和社会保障厅