非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施

一、原因分析 二、改进措施1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加

医院不良事件鱼骨图分析模板

不良事件鱼骨图分析 料制度环节治疗班没有及时更改病人信息护士与患者唱对方法错误未更改输液瓶签上患者信息晚班核对大型输液不仔细未使用两种及以上方法核对病人护士核对时声音小护理班三查七对不到位责任护士

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鱼骨图[修改版]

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给药错误的原因分析及整改措施2017年10月２8日下午15：３5患者赵文诉伤口疼痛,医生医嘱开立ＮS100ml＋地佐辛15mｇ静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成1４床朱建文，给病人静滴

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分析讨论：时间：2021年7月4日病人意识不清，躁动不安患有老年痴呆病人突然大幅度的变换体位牵拉约束带的约束方法不正确未采取有效的约束措施非方案拔管经验缺