药品不良反应报告表

药品不良反应报告企业名称：　　　　　　　　　电话：　　　　　　　报告日期：　　　年　　月　　日患者姓名性别：男□女□出生日期：　　年　月　日民族体重 (kg)国家药品不良反应：有□无□不详□