药品不良反应记录表

药品不良反应记录表药品不良反应/事件记录表编号：患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□不良反应