省医保特病申请表

特病（慢性病）申请表姓名工资号性别□ 在职休□ 退一寸照片 一寸照片电话医保卡号身 份 证号申请病种□糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体）□糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外）□