异地就医撤销登记申请表

异地就医撤销登记申请表姓名性别单位名 称身份证 号医保编 号居外地址首次异 地就医 申请时间申报人原 由本人因回参保地居住，特自愿申请撤销异地安 置登记备案手续。申报人签字： 代办人签字： 年 月 日