异地就医撤销登记申请表

异地就医撤销登记申请表姓名性别单位名 称身份证 号医保编 号居外地址首次异 地就医 申请时间申报人原 由本人因回参保地居住，特自愿申请撤销异地安 置登记备案手续。申报人签字： 代办人签字： 年 月 日

医疗保险异地就医申请表

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异地就医各种申请表+(1)

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险

广安市异地就医登记备案申请表

四川省广安市医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期驻外）申请表 编号：单位编码单位名称姓名性

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医疗保险异地就医申请表

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医疗保险异地就医申请表

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通化市异地就医申请表(用)

吉林省省直医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表 姓 名性别年龄医疗保险编 号 1寸彩色免 冠照 片类 别在职 □ 退休

广东省异地就医生育保险登记备案表、生育保险待遇申请表

附件：1.职工生育保险缴费明细表 2.广东省异地就医生育保险登记备案表3.生育保险待遇申请表4.业务受理结果告知书5.补充材料告知书附件1职工生育保险缴费明细表制表日期:

异地就医登记备案表-模板

附件 6异地就医登记备案表姓名 性别 险种□异地安置退休人员 □异人员类别地长期居住人员 □常驻异登记类别地工作人员 □异地转诊人员身份证号码社会保障卡 卡号□城镇职工□城乡居民□新增□变更□

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地就医申请表

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异 地 就 医 申 请 表姓 名年龄医疗保险证号身份证号码联系人联系电话户籍地址

湖北省省内异地就医登记备案表

备案编号： 湖北省省内异地就医登记备案表姓 名性别人员类别1.职工 □2.城乡居民 □3.离休 □4.伤残军人 □异地就医类别1.异地转诊□ 2.异地居住□3.异地急诊□ 4.