药品不良反应报告表范例

药品不 良反应/事件报告表新的口 严重□一般口 医疗卫生机构 口 生产企业经营企业 □个人口 编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名性别：