医用耗材紧急使用申请审批表

医用耗材紧急使用申请审批表申请科室申请人患者姓名病案号耗材名称生产厂家数量口进口 口国产口进口 口国产口进口 □国产口进口 口国产口进口 口国产申请理由：（必须简要说明诊断结论、诊疗方案、方案实施或开