医用耗材紧急使用申请审批表

医用耗材紧急使用申请审批表申请科室申请人患者姓名病案号耗材名称生产厂家数量口进口 口国产口进口 口国产口进口 □国产口进口 口国产口进口 口国产申请理由：（必须简要说明诊断结论、诊疗方案、方案实施或开

项城市妇幼保健院医用耗材卫生材料申请表

项城市妇幼保健院医用耗材卫生材料申请表品名单位规格型号数量生产厂家申请科室:科主任或护士长:年 月日

医院医用耗材购用申请审批表

XXXXXXXXX医院医用耗材购用申请审批表申购科室名称： 申购时间： 年 月 日产品名称：规格型号：包装：生产厂家：

医用耗材紧急采购申请表

医用耗材紧急采购申请表耗材名称功能及用途开展项目名称及代码数量.申请采购原因：.在院同类耗材使用情况：病区医生：本专业专家（2人及以上）：病区主任：院中院院长、学部 部长或学科负责 人意见主管部门（医

医用耗材购置申请表

医院医用耗材购置申请表申请科室： 编码:耗材名称规格型号单位市场指导价 （单价）预计年用量用途推荐品牌 （至少2家）有无同类耗材：口无□后 □增加 口替换是否可计费： 口可计费 口不可计费是否纳入医保

医用高值耗材临床应用管理制度及审批表

XXX人民医院高值耗材临床应用管理制度为了规范医院高值耗材临床应用，强化医院高值耗材临床应用的监管，根据XX市卫计委《加强医疗机构高值医用耗材临床应用管理的意见》（XX卫计发[2017]XX号）和XX

耗材出入库登记表

耗材出入库登记表耗材名称厂家规格型号单位入库数量入库时间入库人员出库时间出库数量领取人员剩余数量备注

医用高值耗材临床应用管理制度及审批表

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医用高值耗材临床应用管理规定及审批表

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医用耗材经销商变更申请表

医用耗材经销商变更申请表申请企业基本情况企业法人营业执照信息公司名称法定代表人姓名公司地址执照失效期证照编号最后一次年检时间医疗器械经营企业许可证信息注册地址企业负责人发证机关证号经营范围许可失效期授

医用耗材一次性使用申请表

医用耗材一次性使用申请表申请科室： 南部口 /北部口 申请日期:耗材名称品牌规格进口口 可收费口国产口 不可收费口医保 编码医保支付口 医保不支付口限定支付 收费是口无口 编码阳光平台 最低价格建议供

医用高值耗材临床应用管理制度及审批表

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