药品不良反应事件报告表

药品不良反应/事件报告表患者姓名：性别：出生年月：年龄：民族：体重：原患疾病：病历号/门诊号:联系方式：家族药品不良反应/事件：不详 无 有既往药品不良反应/事件： 不详