预检分诊信息登记表

预检分诊登记簿单位名称： 日 期：—年—月—日至一年—月—日页码： 共 页日期姓名性别身份证号码联系电话是否 境外接触史是否有中高风险旅居史是否有发热、咳嗽、咽痛、结 膜炎、鼻塞、流涕、腹泻、肌 痛