预检分诊信息登记表

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预检分诊可疑病例登记表(试行)

预检分诊可疑病例登记表（试行）接诊时间： 年 月曰时一、根本信息患者是否到指定医疗机构：□否 □是：就诊医院接诊人签字: 联系患者口 联系指定医疗机构口 其他方式： 随访方式:（要求接诊人员

门诊病人预检分诊登记表实用文档

门诊病人预检分诊登记表实（实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下涟水县妇幼保健所门诊病人预检分诊登记表医院门诊病人满意度调查表患者姓名联系方式就诊日期患者朋友：您好！欢迎您来我院就医。为进

新冠预检分诊登记表及个人体温监测表

2022年-2023年挂号分诊登记本挂号分诊登记表日期姓名体温身份证号现住址联系电话来时乘坐交 通工具近期有无发热、 乏力、干咳、鼻 塞、流感、腹泻 等不适症状14天内有无疫 情中高风险地 区居住史、

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医院预检分诊筛查信息表

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医疗机构预检分诊发热患者登记管理表单位： 时间:日期姓名性 别年龄身份证号码详细住址联系电话体温是否有 流行病 学史，14 天内的 旅居史新冠 疫苗 接种 情况如何处置2小时 内追踪 管理情况备注各医

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预检分诊患者基本情况登记本

预检分诊患者基本情况登记本序 号日期时间姓名性 别年龄体温流行病学史症状初诊复诊初步诊 断现住址联系方式身份证号去向