药品不良反应报告表范例

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的□ 严重□一般□　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：