门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单

门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单病区和床号^姓名性别年龄住院号/门诊号术前诊断：手术名称：拟用麻醉方法和药物:病情摘要：禁饮食小时手术麻醉史三□无□有安眠药物史□无□有过敏史：□无□有既往心理状况