接种疫苗不良反应登记表

接种后不良反应登记表 接报时间姓名性别年龄 现住址 电话接种日期反应发生日期 主要症状可疑疫苗名称 转归是否上报

医院台账-药品不良反应登记本-登记表

20年药品不良反应登记表序号报告来源患者可疑药品不良反应不良反应处置结果报告人报告时间姓名性别年龄住院号通用名剂型给药途径用药剂量生产厂家规格批号名称临床表现123456

药品不良反应登记表

药品不良反应登记表序号患者姓名药品通用名称不良反应名称不良反应结果报告日期备注123456789101112131415161718

药品不良反应报告表(模版)

附表1药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表（书写模版）首次报告□ 跟踪报告□ 编码：

医院输液不良反应记录登记表模版

医院输液不良反应记录登记表模版日期姓名年龄性别药物名称不良反应及处理签字

药品不良反应登记表

药品不良反应/事件报告表新的□ 严重□ 一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业□ 经营企业□ 个人□ 编码 单位名称： 部门：

药品不良反应检测登记表

药品不良反应/事件报告表新的□ 严重□ 一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业□ 经营企业□ 个人□单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年患者姓名： 性别：男□女□出生日期：年 月月编码日联系方式：日家

002药品不良反应登记表

药品不良反应登记表日期不良反应投诉来源产品名称规格批号不良反应主要表现不良反应类型采取措施记录人××中药饮片有限公司 TB-SR-002-00

【实用】医院台账药品不良反应登记本登记表

【实用】医院台账20年药品不良反响登记表报告根源患者可疑药品不良反响不良反序应处理号报告报告名称结果人姓名性别年纪住院号通用名剂型给药途径用药剂量生产厂家规格批号临床表现时间123456药海无涯学无止

输血不良反应登记表（精选）

患者姓名性别年龄住院号血型供血者编号供血者血型输血量输血种类输血时间不良反应发生时间不良反应症过程描述（症状体征处理方式）转归签字

输血／输液反应、药物不良反应报告登记表

镇江市中西医结合医院 镇江市第二人民医院 输血／输液反应、药物不良反应报告登记表 科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄

药品不良反应报告表电子

制表单位：国家食品药品监督管理局药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单