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工伤认定简易程序申请表 宁劳社工认字〔 〕 号用人单位用人单位代码事故发生时间年 月 日

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工 伤 认 定 申 请(表)申请人:(申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章)受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:(单位申请工伤认定的应写明存在劳动关系或事实劳动关系)申请人地址:邮政编码:联系