医用耗材购置申请表

医院医用耗材购置申请表申请科室： 编码:耗材名称规格型号单位市场指导价 （单价）预计年用量用途推荐品牌 （至少2家）有无同类耗材：口无□后 □增加 口替换是否可计费： 口可计费 口不可计费是否纳入医保

项城市妇幼保健院医用耗材卫生材料申请表

项城市妇幼保健院医用耗材卫生材料申请表品名单位规格型号数量生产厂家申请科室:科主任或护士长:年 月日

医用耗材经销商变更申请表

医用耗材经销商变更申请表申请企业基本情况企业法人营业执照信息公司名称法定代表人姓名公司地址执照失效期证照编号最后一次年检时间医疗器械经营企业许可证信息注册地址企业负责人发证机关证号经营范围许可失效期授

齐鲁医院常规试剂耗材购置申请表

齐鲁医院常规试剂耗材购置申请表___________________实验室试剂耗材名称规格型号单位数量单价预算金额推荐供货厂商（需提供三家以上）备注供货厂商名称联系人联系电话申请理由及用途：（需详细说

医用耗材紧急使用申请审批表

医用耗材紧急使用申请审批表申请科室申请人患者姓名病案号耗材名称生产厂家数量口进口 口国产口进口 口国产口进口 □国产口进口 口国产口进口 口国产申请理由：（必须简要说明诊断结论、诊疗方案、方案实施或开

医院医用耗材临时采购申请表

医院医用耗材临时采购申请表申购日期： 年 月 日 院区：一、基本信息申请科室申 请 人联系电话患者姓名患者出生日期

新增医用耗材申请表(高值)

新增医用耗材（高值）申请表申报科室需用日期 采购方式： □一次性采购 □常年采购 □其他 耗材名称/型号规格 现用品名/型号规格现用耗材生产企业单价□是/□否 进行淘汰推荐品牌生产企业中标编

医用耗材紧急采购申请表

医用耗材紧急采购申请表耗材名称功能及用途开展项目名称及代码数量.申请采购原因：.在院同类耗材使用情况：病区医生：本专业专家（2人及以上）：病区主任：院中院院长、学部 部长或学科负责 人意见主管部门（医

医用耗材申请表

XX医 院XX省立医院集团 XX医院新材料申请表通用名 规格型号 品牌商品名 报价 产地业务代表 联系方式产品性能介绍或申请理由：申请科室 申请人科室人员讨论意见科室人员签名科主任签名 讨论日期：证件

医用耗材试剂临时采购申请表

医用耗材（试剂）临时采购申请表申请科室： 日期： 年 月 日耗材名称功能及用途开展项目名称及代码数量（或周期）□新技术新业务 口产品更新（是否停用同类产品是口否口） 口断货（如“是。请附相 关说明）口

新增医用耗材采购申请表(新)

东莞市横沥医院Hengli hospital dongguan新增医用耗材采购申请表（2018年版）申请科室手术室是否涉及新技术： √□是 □否申请日期2019年1月1日申请类型： √

医用耗材新品采购立项申请表

医用耗材新品采购立项申请表院区： 申请科室： 申请日期： 年 月曰申请彳斗室注册证名是否阳光］商品名F台目录内产品规 格型 号申购类别□新业务 □汰换 口科研项目 □临时采购 □专科使用技术参数推荐品