腾讯文库搜索-医疗机构分类申请表
《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表
《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表医疗机构名称 医疗机构类别 执业许可证登记号 地 址 邮政编码 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 注册资金(万元) 职工人数 服务对象 服务方式 占地面
绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表
绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写,要求字迹工整 清楚,内容真实。二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构,可在正式运营
医疗机构注册申请表
医 疗 机 构 注 册 申 请 表The manuscript was revised on the evening of 2021附表 5医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)组 建 负 责 人登
浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表
浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 杭州市医疗保障管理服务中心(杭州市医疗保障稽查支队)统一印制医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表盲人医疗按摩所名称(填写盖章): 地址:
江苏医疗机构注册登记申请表
江苏省卫计委行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫计委制填表说明一、 本表用于申请江苏省医疗广告审查。二、 填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的 规定。三、 本申请表的内容应当准
居民门诊统筹定点医疗机构变更申请表
居民门诊统筹定点医疗机构变更申请表填表日期: 年 月 日姓 名医保卡编号身份证号性 别地 址原定点医疗机构名称新定点医疗机构名称联系方式监护人姓名身份证号申请理
广东省定点医疗机构协议状态变更申请表
附件12广东省定点医疗机构协议状态变更申请表医疗机构名称地址所在区县机构类别所有制形式统一社会信用代码证 照名称执业许可证登记号法定代表人(身份证 号)许可证有效期限年 月 日诊疗科目申请事项中止医保
医疗机构药品医用耗材采购账号申请表
医疗机构药品/医用耗材采购账号申请表医疗机构基本信息医疗机构名称医疗机构地址医疗机构等级医疗机构性质政府办口 非政府办口基层口(是口否口统一结算) 非基层口申请采购项目药品口 耗材口联系人姓名(药品)
医疗机构临床用血申请表
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医疗机构配送企业变更申请表
医疗机构配送企业变更申请表 受理编号:申请委托人情况姓名职务电话申请单位理由 医疗机构(盖章) 年
《医疗机构执业许可证》换证申请表
***县《医疗机构执业许可证》换证申请表申请单位(盖章):医疗机 构名称隶属关系地址邮政编码所有制形式⑴国营( ) ⑵集体( ) ⑶私营( ) 医疗机构类别⑴社会(
《医疗机构校验申请表(样表).doc-医疗机构校验申请书》
医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位: 武昌张三中西医结合门诊部 (章)法 定 代 表 人: 张三 (章)(主要负责人)登记号