华蓥市医疗保障定点医疗机构申请表2022

医疗保障定点医疗机构申请表申请单位： 申请时间： 年 月 日填写说明一、本表采用打印版，要求内容真实。二、“申请业务内容「栏是指开展“门诊”、“住院”或“门诊 +住院”。三、“医保职能部门”一栏是指医

《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表

执业许可证登记号：　医疗机构类别：　医疗机构名称：　地址：　邮政编码：　法定代表人（主要负责人）：　所有制形式：　注册资金（万元）：　职工人数：　服务对象：　服务方式：　占地面积：　业务用房面积：　诊

《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表

《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表医疗机构名称　医疗机构类别　执业许可证登记号　地 址　邮政编码　法定代表人（主要负责人）　所有制形式　注册资金（万元）　职工人数　服务对象　服务方式　占地面

嘉善县医疗保障定点医疗机构服务协议签约申请表

嘉善县医疗保障定点医疗机构服务协议签约申请表申请单位（印章）:申请日期:填写说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）：.医疗

青海省医疗机构医疗保障定点纳入申请表

青海省医疗机构医疗保障定点纳入申请表  申请单位：   统一社会信用代码 所有制形式  医疗机构等级  单位地址  联系人  执业许可证号 开户银行名称 开户银行账号  类别  医生 卫生 执业医

2022湖州市医疗保障定点医疗机构申请表

附表1市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位申请时间填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整 清楚，内容真实。二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营 满3

医疗机构执业许可证遗失补办申请表

医疗机构执业许可证遗失补办申请表执业许可证登记号：　医疗机构类别：　医疗机构名称：　地址：　邮政编码：　法定代表人（主要负责人）：　所有制形式：　注册资金（万元）：　职工人数：　服务对象：　服务方式：

南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定申请表

南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定申请表申请单位（盖章）：申请时间：南宁市人力资源和社会保障局印制填 写 说 明一、本表可用钢笔、水性笔或在电脑上填写，要求字迹工整清楚，内容真实；二、“医疗等

滁州市医保定点医疗机构申请表

滁州市医保定点医疗机构申请表 单位名称（盖章） 单位地址 法人代表  内设的医疗保险管理部门名称 联系人  执业许可证号  单位开户银行及帐号   总人数  人医 生   员护 士   

渭南市基本医疗保险定点医疗机构申请表

渭南市基本医疗保险定点医疗机构申请表医疗机构名称单位地址邮政编码机构代码执业许可证号所有制形式法人代表医院等级主管部门基本医疗保险管理部门联系人联系电话单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称

河北省省本级医疗保障定点住院医疗机构申请表

附件 2-2河北省省本级医疗保障定点住院医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称法定代表人医疗机构（公章）及联系电话类别医疗机医保联系人距最近省本级米构等级及电话住院定点距离收费等级医疗机①非营利性

湛江市基本医疗保险定点医疗机构（门诊）申请表

湛江市基本医疗保险定点医疗机构（门诊）申请表医疗机构名称医疗机构性质法人代表联系人联系电话医疗机构地址及邮政编码所属区域 区（县、市） 街道（乡镇） 社区医疗机构