双向转诊流程及转诊单

霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单（存根）姓名： 性别 年龄 医疗证号 身份证号 住址： 乡（镇

医疗机构双向转诊登记表

附件3：医疗机构双向转诊登记表时间患者姓名性别年龄门诊或住院号首诊医院/科室转出医院转入医院转出/接收医师姓名病人健康情况备注备注：此表由双向转诊医院保存备查。附件4：

双向转诊单(样本)范本

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双向转诊单(下转单)

双向转诊单（下转单） 编号：姓名________性别___年龄____住院病历号_________联系电话______________出院诊断

双向转诊单

医疗机构双向转诊（上转）单存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话

双向转诊流程与转诊单

霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单（存根）姓名： 性别 年龄 医疗证号 身份证号住址： 乡（镇） 村 联系电话： 类别（新农合、其他）转往医疗机构：□上转 霍邱县第一人民医院□下转 卫生院转诊

完整word版,双向转诊单(样本)

双向转诊单（样本）双向转诊单（存根） 编号姓名 性别—年龄— 健康档案号 ■联系电话 转往医疗机构 0 （医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因: 转回日期 病情转归：痊愈好转死亡转诊医

双向转诊流程及转诊单

霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单（存根）姓名:　 　 性别 　 年龄　 　医疗证号 　　　　 身份证号 　　 　 　　住址：　　 　　 　 乡（镇

双向转诊单(样本)

精神病患者转诊单 （存根） 编号 姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________ 转往医疗机

双向转诊单(样本)

精神病患者转诊单 （存根） 编号 姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________ 转往医疗机

双向转诊记录单

双向转诊单存根患者姓名 性另U 年龄 档案编号家庭住址 联系电话于 年 月 日因病情需要，转入 单位科室 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄

医联体双向转诊单

泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(存根) 编号：姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________转往医疗机构______________费别（